股东姓名（法人股东名称）

股东地址

出席会议人员姓名

身份证号码

委托人（法定代表人姓名）

身份证号码

持股量

股东代码

联系人

电 话

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股东签字（法人股东盖章）

兖州煤业股份有限公司确认（盖章）